インフルエンザワクチンの予診票です。

　事前に受付へ予診票を取りに来られるかたもいらっしゃると思いますが、ホームページからダウンロード+コピーができるかたはこちらを使用して頂いてもかまいません。当然、予診票の持参がなくてもインフルエンザ予防接種の予約を取っていれば、当日記載をして頂き接種することもできます。

　以下は任意接種用です。

 　以下は65歳以上の定期接種用です。